(Print deze pagina en stuur het naar onderstaand adres)
Naam :……………………………………………………….
Voornaam :……………………………………………………….
(zoals in uw paspoort staat)
Roepnaam :……………………………………………………….
Adres :……………………………………………………….
Postcode…………… woonplaats…………………………………………..
Tel.(privé)………………………….. tel(werk)……………………………..
…………………………..
email adres………………………………………
paspoortnummer ( minimaal 6 maanden geldig )………………………………..
beroep, functie………………………………………………………………………
school,instelling …………………………………………………………………….
Verklaart deel te nemen aan de studiereis Suriname van 20 februari tot en met 2 maart 2009.
De reissom van 1850 euro wordt overgemaakt naar:
ABN/AMRO rekeningnummer
59.47.68.101
t.n.v. M.J.F.Oudeboon studiereizen
ondergetekende wenst:
0 0 een eenpersoonskamer ŕ 200 euro
0 0 zijn/ haar kamer te delen met ( als u dat al weet )………………………..
ondergetekende zal het bedrag voor de studiereis voor 24 janurai 2009overmaken.
Datum……………………. Handtekening………………………………
Dit formulier opsturen naar:
M.J.F. Oudeboon
Otto Verdoornplaats 78
3067 AR Rotterdam
tel:06-24869240 mailadres: riaoudeboon@freeler.nl